L'osteocondrosi è oggi una malattia molto comune, che rappresenta una notevole minaccia per le donne, specialmente più di 35 anni. I processi patologici che accompagnano questo disturbo spiacevole portano alla distruzione di articolazioni e dischi intervertebrali.
Nel 30% dei casi, è precisamente l'osteocondrosi della regione cervicale che è il colpevole del mal di testa. E non si può fare a meno di menzionare sensazioni di dolore intensivo di natura locale, che tutti coloro che non sono stati abbastanza fortunati da scoprire l'osteocondrosi sulla propria esperienza sono noti.
Il risultante in relazione alla bassa mobilità di una persona, l'osteocondrosi è una delle malattie, su cui vale sicuramente la pena imparare di più. Questo articolo discute i principali sintomi dell'osteocondrosi cervicale nelle donne, come identificare l'osteocondosi e cosa fare per prevenirlo.
Cos'è l'osteocondosi cervicale?
L'osteocondrosi è un cambiamento patologico nel sistema muscoloscheletrico, in cui si verifica la distruzione dei dischi e delle articolazioni intervertebrali.
Questa malattia è così comune che alcuni segni si osservano nel 75% delle donne in trent'anni.
Sia una che diverse parti della colonna vertebrale possono essere colpite, a seconda di questa clinica della malattia (ovvero la totalità delle manifestazioni della malattia) sarà diversa.
Il carico più grande cade sul lombare, quindi soffre più spesso. Tuttavia, i segni dell'osteocondrosi cervicale sono, di norma, sono molti più problemi.
Ciò è dovuto al fatto che in quest'area c'è un gran numero di fibre nervose e finali, nonché i vasi che l'afflusso di sangue al cervello.
Sintomi dell'osteocondosi cervicale nelle donne
Il dolore per l'osteocondrosi nella colonna cervicale è il sintomo più comune. Possono essere localizzati sia direttamente al collo che diffondersi alle spalle e ai muscoli occipitali, oltre a accompagnare un mal di testa.
In quest'ultimo caso, tali emicranie sorgono, quando gli antidolorifici ordinari sono inefficaci. La nausea e il proroga dell'aria per l'osteocondrosi nella colonna cervicale sono associati a un flusso sanguigno compromesso attraverso i vasi del cervello.
Questo sintomo spesso porta a una significativa riduzione dell'appetito e del peso corporeo e può verificarsi una carenza di nutrienti nel corpo. A volte il paziente non ha solo nausea, ma anche vomito indomito, che può provocare capi di testa, inclinazioni e persino camminare ordinario.
Ciò è dovuto alla violazione del flusso sanguigno lungo le arterie spinali e al flusso insufficiente di ossigeno all'orecchio interno, dove si trova il centro di equilibrio.
La sensazione di mancanza di aria, che si sviluppa con il danno alla colonna cervicale, è un sintomo di irritazione del nervo diaframmatico (questo nervo fa parte del plesso cervicale ed è coinvolto nella regolazione della profondità e della frequenza respiratoria).
Il paziente ha difficoltà per inalazione, incapacità di respirare il seno pieno - tutto ciò porta al fatto che una donna inizia a sperimentare una mancanza di ossigeno e mancanza di respiro fino al soffocamento.
Allo stesso tempo, si possono notare che si possono notare attacchi notturni di respiri, che, di regola, sono accompagnati da russare. Soprattutto spesso si presentano con una posizione scomoda della testa durante il sonno.
Se non c'è accesso all'aria fresca satura di ossigeno nella stanza, una persona sperimenta ipossia (cioè la fame di ossigeno - ridotto contenuto di ossigeno nei tessuti).
Per tutto questo, spesso si sveglia stanca, e per tutto il giorno di debolezza e malessere rimane. In una mancanza cronica di ossigeno, possono svilupparsi cambiamenti irreversibili nel tessuto cerebrale, che portano a una diminuzione della memoria e dell'attenzione.
L'apparato vestibolare è la snaping del sangue solo dal sistema di vertebrati, quindi, con malattie della regione cervicale, i sintomi associati alla funzione alterata dell'orecchio interno sono osservati abbastanza spesso: è rumore e squillo nelle orecchie. Inoltre, una perdita dell'udito generale può unire sensazioni sonore.
Insieme, questi sintomi sono chiamati sindrome cocleare (lumaca). È abbastanza difficile determinare la connessione di questa sindrome con danni alla colonna spinale. Ma con il danno al dipartimento cervicale, una caratteristica distintiva è che il rumore nelle orecchie appare con un lungo soggiorno in una posizione forzata, mentre questo non è osservato con altre malattie.
A volte l'unica manifestazione di osteocondrosi della colonna cervicale sono i sintomi faringei così chiamati.
Includono una sensazione di mal di gola o un corpo estraneo alla gola, nonché secchezza, prurito e difficoltà a deglutire. Questi segni sono associati a una violazione dei tronchi neurovascolari provenienti dal midollo spinale. È importante ricordare che si possono osservare manifestazioni simili con altre malattie: ad esempio, con un processo infiammatorio o tumorale.
Poiché l'analizzatore visivo è la società di sangue non solo dai vertebrati, ma anche con la funzione sonnolena e compromessa della sua funzione è un po 'meno comune. I pazienti con aterosclerosi delle arterie cerebrali o una ridotta pressione sono soggetti a sintomi visivi.
Molto spesso i pazienti si lamentano di:
- Ruvolgimento di oggetti o una sensazione di velo davanti agli occhi;
- diminuzione dell'acuità visiva;
- punti tremolanti o nuotare "Sorcini";
- Violazione della messa a fuoco su qualsiasi oggetto.
Allo stesso tempo, per un breve periodo, la visione può diventare migliore o peggiore. In questo caso (con osteocondrosi), l'uso di occhiali o ginnastici per gli occhi non elimina i sintomi, mentre la condizione migliora lo sfondo del trattamento della colonna vertebrale.
La perdita improvvisa di coscienza (condizioni sincopi) si sviluppa nei pazienti con osteocondrosi nella colonna cervicale in relazione alla cessazione temporanea del flusso sanguigno lungo le arterie cerebrali.
Questo stato si basa su uno spasmo pronunciato di arterie, che si verifica in risposta all'irritazione delle terminazioni nervose con processi ossei deformati delle vertebre.
Allo stesso tempo, il paziente arriva abbastanza rapidamente se viene trasferito in una posizione orizzontale con le gambe sollevate. Lo fanno per aumentare il deflusso di sangue dalle vene delle gambe e quindi migliorare l'afflusso di sangue al cervello.
È estremamente raro per diversi giorni dopo un attacco che si possono osservare i disturbi del linguaggio e del motore, ma poiché la fermata della circolazione sanguigna era a breve termine, tutti questi sintomi sono reversibili. L'instabilità della pressione sanguigna si verifica a causa di una violazione dell'afflusso di sangue al cervello oblungo in cui si trova il centro vascolare.
La clinica dell'osteocondosi della colonna cervicale spesso inizia con vertigini. Si verifica a causa di una diminuzione dell'assunzione di ossigeno ai tubuli semicircolari dell'orecchio interno, che sono responsabili dell'equilibrio e si trovano nel cervello.
Questo sintomo può essere accompagnato da movimenti oscillatori delle pupille in verticale o orizzontale (nistagmo).
La temperatura per l'osteocondrosi nella colonna cervicale di solito non si discosta dalla norma.
Qualsiasi aumento della temperatura corporea indica la presenza di un'infezione nel corpo o altri fattori che portano all'attivazione del sistema immunitario (tumore, processo autoimmuni).
Con l'osteocondrosi, si può osservare solo un aumento locale della temperatura della pelle (iperemia) nella zona immediata del danno (cioè nel collo).
Caratteristiche dell'osteocondosi femminile
Il sesso più debole è più sensibile alle manifestazioni del dolore in qualsiasi forma e, a differenza degli uomini, è molto riverente per la loro salute, quindi le donne sono molto più facili da determinare la presenza/assenza di osteocondosi nella regione cervicale.
I sintomi primari dell'osteocondosi della colonna cervicale possono essere i seguenti:
- Mal di testa frequenti e molto gravi, emicrania;
- rigidità, disagio e dolore al collo;
- Dipartimenti estremamente dolorosi con giri troppo acuti della testa;
- dolori focali nelle mani e nelle spalle;
- Intorpidimento della lingua e delle dita su gambe e braccia.
L'organismo femminile è più debole resistente alle manifestazioni di qualsiasi malattia, quindi esiste una serie di segni di "riserva" della comparsa della malattia.
Segni di osteocondosi cervicale nelle donne:
- nausea e vomito;
- intorpidimento della pelle di tutto il corpo;
- salti acuti di pressione;
- Il blu della pelle.
L'osteocondrosi arriva sempre improvvisamente, senza preavviso. Ciò è dovuto ai dischi intervertebrali, che nella regione cervicale si trovano molto vicini tra loro e a bassa quota.
Quando vengono distrutti, le fibre radicolari di nervi e vasi sanguigni vengono immediatamente compresse. Ma la diagnosi della malattia può essere eseguita già nelle sue prime fasi e iniziare immediatamente il trattamento. La manifestazione dell'osteocondrosi può anche essere avvertita eseguendo esercizi speciali.
Numerosi dolori di vari tipi e grado di esposizione possono diffondersi in tutto il corpo e avere conseguenze diverse:
- Dolore a breve termine - colpi nel collo e nelle mani. Possono verificarsi sulla base del danno alle fibre nervose della periferia del collo e della colonna vertebrale.
- I dolori doloranti non si fermano, sono costanti e molto spesso si presentano nelle mani/gambe e nei muscoli del collo. Al fine di indebolire almeno leggermente il dolore di questo tipo, farmaci non sterici.
- Quando le vertebre superiori sono compresse, accoppiate con il nervo occipitale, arrivano mal di testa e i muscoli del collo sono sopraffatti.
- Il dolore nelle curve del gomito, degli avambracci e delle mani si verificano con danni all'osteocondosi della parte centrale della regione cervicale.
- Allo stesso tempo, le scapole, le articolazioni delle spalle e i muscoli cervicali sono spesso "sparate".
Nelle donne sopra i 40 anni, con osteocondosi della colonna cervicale, si osserva una bassa sensibilità, o la sua assenza, affaticamento nelle mani e con un lungo soggiorno sulle gambe.
La causa dell'osteocondrosi della regione cervicale può essere una posizione banale nella stufa o alcune altre faccende domestiche. Se la malattia è estremamente trascurata, nelle donne l'afflusso di sangue al cervello può essere disturbato e tutti i vasi sanguigni sono completamente spremuti.
La conseguenza di ciò saranno seri problemi con il sistema nervoso centrale, il sistema muscoloscheletrico e la parola. Devo dire che questi effetti collaterali porteranno a ancora più problemi, se l'osteocondrosi non viene diagnosticata in tempo e non si avvia il trattamento.
I sintomi dell'osteocondosi cervicale nelle donne sono più frequenti. Negli uomini, tali manifestazioni sono più mascherate, perché sono più familiari al dolore.
Ciò è dovuto all'anatomia maschile e femminile. I sintomi dell'osteocondrosi cervicale nelle donne si manifestano più chiaramente rispetto agli uomini, poiché la loro struttura corporea è inizialmente più muscolosa e i muscoli del collo sono molto ben sviluppati.
Per questo motivo, i dischi vertebrali della regione cervicale hanno una certa protezione, il "guscio", che supporta l'intera colonna vertebrale e impedisce la distruzione di questi stessi dischi. Pertanto, i segni di osteocondrosi negli uomini sono in qualche modo diversi dalla femmina.
Cause della malattia nelle donne
La clinica dell'osteocondosi della colonna cervicale può essere associata a una violazione di tre sistemi corporei:
- Compressione diretta e violazione dell'integrità del midollo spinale che passa nel canale spinale. Questi segni sono piuttosto rari, solo in casi di diffusione.
- L'influenza del processo patologico sul sistema nervoso periferico: cioè sulle radici che si estendono dal midollo spinale, che si trovano nelle immediate vicinanze dei focali della distruzione del tessuto di pelle ossea.
- Violazione del flusso sanguigno attraverso le arterie vertebrali, che prendono parte attiva nella consegna di nutrienti e ossigeno alle cellule del cervello.
La colonna vertebrale femminile è più fragile e vulnerabile, quindi è spesso soggetta a molti fattori esterni e interni, come: ad esempio:
- I malfunzionamenti ormonali rallentano tutti i processi metabolici nel corpo femminile e i tessuti della cartilagine della colonna vertebrale sono indeboliti;
- Malattie che impediscono la circolazione sanguigna: ipertensione, insufficienza renale, diabete, ecc.;
- Malattie infettive: raffreddori banali, varicella, influenza, sifilide, ecc.;
- Malattie autoimmuni: scleroderma, lupus eritematoso sistemico, epatite virale, miastastia grave, psoriasi, ecc.;
- Sviluppo anomalo della colonna vertebrale: scoliosi, lacune negli archi delle vertebre e altri problemi;
- Vari traumi della colonna vertebrale: ernie e fratture;
- eredità;
- carichi forti sulla colonna vertebrale;
- Peso in eccesso;
- ipotermia.
La maggior parte dei ricercatori e degli specialisti in questo campo, studiando le cause dell'osteocondrosi della regione cervicale, sono la principale di esse è la cessazione del ciclo mestruale - menopausa.
Segni della malattia
I primi segni di osteocondrosi sono spesso inosservati. Allo stesso tempo, i sintomi dell'osteocondrosi della colonna cervicale e della parte bassa della schiena possono essere molto diversi. Si manifestano sia separatamente che nel complesso.
Molto spesso, la malattia si manifesta dai seguenti segni:
- Sensazioni dolorose. All'inizio sono a breve termine, e poi praticamente non si fermano nemmeno a riposo. Il dolore si intensifica quando si muove e può essere accompagnato da nausea o vomito. Possono insorgere a livello locale, ad esempio, nel collo o nella parte bassa della schiena, oltre a manifestarsi come emicranie, che sono difficili da eliminare anche con l'aiuto di forti antidolorifici.
- Nausea e vomito. Di solito è causato da una violazione dell'apporto di sangue al cervello e comporta una diminuzione dell'appetito e una forte perdita di peso del paziente. Molto spesso si tratta di segni di osteocondosi cervicale. Gli attacchi di nausea e vomito possono verificarsi con un forte cambio di postura, ad esempio, quando si cambia una posizione sedentaria o sdraiata su uno in piedi, nonché sullo sfondo di una forte svolta della testa.
- Rumore nelle orecchie. Si verifica a causa di scarso apporto di sangue con osteocondrosi cervicale. Può essere accompagnato in casi gravi con una perdita o un grave deterioramento dell'udito.
- Problemi di respirazione. I sintomi con osteocondrosi cervicale possono manifestarsi come mancanza di respiro, una sensazione di mancanza di aria, dolore con inalazione ed espirazione. Questo segno in alcuni casi porta alla violazione della respirazione e dell'offerta di tutti gli organi del corpo con ossigeno, nonché soffocamento.
Il primo segno di osteocondrosi nelle donne è di solito un forte dolore al collo o nella parte bassa della schiena. Di solito indica che la malattia è passata in una fase piuttosto grave e richiede un trattamento immediato.
Sindromi dell'osteocondosi cervicale
La sindrome dell'arteria vertebrale si sviluppa a seguito della compressione meccanica dell'arteria con una crescita muscolare o ossea tesa da parte di "osteofiti". A volte può svilupparsi a causa dello spasmo dell'arteria con irritazione delle fibre nervose che passano dal midollo spinale all'arteria.
L'arteria vertebrale passa nella cavità cranica e fornisce il cervello, il cervelletto, gli organi dell'udito e della visione con ossigeno e sostanze nutritive, quindi con la sua compressione, si verifica l'ischemia cerebrale e tutte le sue parti soffrono.
Pertanto, i segni della sindrome dell'arteria vertebrale sono di solito i seguenti:
- I mal di testa parossistica che iniziano con la parte posteriore della testa e si diffondono sulla fronte, i templi, le orecchie. Possono catturare metà della testa. Il dolore si intensifica con le curve o l'inclinazione della testa, con seduta con la tensione dei muscoli del collo.
- Violazioni dell'udito e della visione: squillo e rumore nelle orecchie, perdita dell'udito, vertigini, "mosche" tremolanti davanti ai miei occhi. Sensazione di gravità nella testa, vertigini, disturbi del sonno, memoria.
La periartrosi con spalla è un danno ai tessuti molli periarticolari dell'articolazione della spalla e delle lame, in particolare muscoli e tendini. Si sviluppa come segue: esiste un'irritazione delle fibre nervose vegetali a seguito della distruzione del disco.
Questa irritazione sotto forma di impulsi va a un'articolazione ravvicinata: la spalla nei tessuti periarticolari è disturbata dal trofeo (nutrizione), che colpisce le funzioni dell'articolazione stessa.
Di conseguenza, si sviluppano i seguenti sintomi di periartrosi piena di spalla: il dolore all'articolazione della spalla, che sono somministrati alla mano e al collo della mano sul lato è limitato e dolorosamente il dolore è intensificato dal lato dolorante sul lato dolorante.
Nel tempo, l'atrofia dei muscoli della scapola e della spalla, la sindrome di Rooser può svilupparsi.
La sindrome di Rooser si sviluppa a causa della compressione della radice nervosa con escrescenze ossee da parte di "osteofiti", che si manifesta da un dolore di taglio acuto, che si diffonde all'avambraccio al mignolo o all'anello. Può essere accompagnato da una sensazione di intorpidimento o "strisciando la pelle d'oca".
Vale la pena notare che questa complicazione è meno comune di chiunque altro. La sindrome del muscolo della scala anteriore inizia a notare che il muscolo della scala anteriore va da vertebre cervicali 3 e 4 attraverso la superficie laterale del collo e si attacca alla prima costola.
Sul lato, la scala mediale è anche attaccata al bordo. Di conseguenza, si forma uno spazio tra questi muscoli, attraverso i quali passano il plesso nervoso della spalla e l'arteria subclavia.
Ora vediamo come si sviluppa la sindrome della scala anteriore:
- Vi è irritazione delle fibre nervose vegetative a causa della distruzione del disco.
- L'irritazione sotto forma di impulsi entra nella scala anteriore.
- Gli spasmi muscolari e stringe il dispetto nervoso e l'arteria.
I segni della sindrome del muscolo delle scale anteriori sono i seguenti: il dolore da dolorante a acuto, si diffonde all'avambraccio e spazzola il dolore intensifica quando la testa è inclinata sul lato sano, quando la mano viene rilasciata sul lato. Sintomi da parte dell'arteria bloccata: raffreddamento della mano, intorpidimento, gonfiore.
Cosa è comune tra tutte le sindromi? Abbiamo esaminato il meccanismo di sviluppo, i sintomi dell'osteocondrosi cervicale e tutte le sue complicanze più comuni. Hai notato qualcosa in comune tra tutti questi processi? In caso contrario, ti dirò: un elemento importante è coinvolto in tutti i processi - muscoli spasmodici!
Possono:
- spremere l'arteria vertebrale o il plesso nervoso;
- compromesso la funzione dell'articolazione della spalla;
- Invia segnali inversi sullo stato spasmodico trasmetti così il carico alla regione cervicale danneggiata e mantieni la progressione dell'osteocondrosi.
I muscoli eseguono queste azioni sotto l'influenza di radici nervose violate e irritate, ma inviano anche un segnale al sistema nervoso sul principio del feedback, che mantiene un processo patologico o lo elimina.
Tutto ciò dipende dallo stato del muscolo. Se è spasmodico, invia un impulso patologico (con osteocondrosi) e supporta la progressione.
Se si allena (alternativamente rilassa e si riduce, ripristinando il suo tono), quindi ne invia un altro: un impulso fisiologico che ripristina il trofismo del sistema nervoso e lo ricostruisce.
Perché l'osteocondosi cervicale è pericolosa?
L'osteocondrosi del collo è il tipo più pericoloso di malattia. In una piccola regione cervicale, molti canali nervosi e vasi sanguigni che alimentano il cervello passa. Nella regione cervicale, le vertebre sono più strettamente adiacenti l'una all'altra. Pertanto, anche con un piccolo cambiamento in una delle vertebre, si verifica spremere o spostarsi di nervi e vasi sanguigni.
A causa di disturbi della circolazione cerebrale, emicrania, distonia vegevascolare e ipertensione, si verificano problemi con i sistemi cardiovascolari e respiratori, udito, visione, coordinamento.
In una forma avanzata, l'osteocondosi della regione cervicale può portare alla sindrome dell'arteria vertebrale. L'arteria vertebrale fornisce sangue oblungo e cervelletto con sangue. Quando si stringe l'arteria, può svilupparsi ischemia del cervello e del midollo spinale, si verifica una corsa spinale.
L'osteocondrosi del collo porta al danno alle radici nervose - radicolopatia, formazione di escrescenze sulle vertebre, perdita parziale o completa della mobilità. La conseguenza più grave dell'osteocondrosi cervicale è la compressione del midollo spinale, che può causare la morte.
Le gravi conseguenze possono essere evitate se inizi a trattare la malattia in tempo.
Trattamento terapeutico
L'approccio al trattamento dell'osteocondrosi dovrebbe essere complesso e includere vari gruppi di farmaci. Ciò consente al medico di rallentare i processi patologici in diverse fasi e talvolta è possibile anche un parziale ripristino dei tessuti danneggiati.
Nonostante il fatto che sia impossibile curare completamente questa malattia, con un trattamento adeguatamente selezionato in combinazione con un'adeguata attività fisica, è possibile una remissione prolungata, a volte raggiungendo decenni.
I farmaci anti -infiammatori non sterici (FANS -metamizolo sodio, diclofenac) sono i migliori farmaci anestetici per l'osteocondosi della colonna cervicale. Il medico può usare le loro varie forme di dosaggio: unguenti, gel, compresse e iniezioni.
Allo stesso tempo, è necessario prestare particolare attenzione alle malattie correlate, poiché con un trattamento prolungato con questo gruppo di farmaci, possono svilupparsi effetti collaterali indesiderati correlati alla mucosa dello stomaco.
Spesso i FANS sono prescritti insieme agli antispasmodici che riducono la tensione nei muscoli. Il corso della terapia non dovrebbe superare i 7-10 giorni.
Con l'aiuto degli ormoni, vengono trattati, di regola, sindrome del gallo, che si verifica nel caso di compressione e edema delle fibre nervose. Molto spesso, il desametasone è prescritto in compresse o in iniezioni, che vengono introdotte direttamente nel luogo problematico.
Anestetici
I farmaci anestetici (novocaina, lidocaina) sono generalmente usati per il blocco per permazione neuromuscolare. Il blocco è l'eliminazione temporanea del dolore dovuto all'effetto diretto dell'anestetico sulla fibra nervosa.
I seguenti tipi di blocco si distinguono a seconda del metodo di somministrazione del farmaco:
- intradermico;
- sottocutaneo;
- muscolo;
- perinerale;
- Koreshka.
Per ridurre l'edema del tessuto nervoso, viene utilizzata una miscela di novocaina e idrocortisone: un effetto analgesico si verifica abbastanza rapidamente e persiste per molto tempo. Tale trattamento farmacologico dell'osteocondosi cervicale è costituito da 5-7 procedure che vengono eseguite a giorni alterni.
Oltre all'introduzione di anestetici nelle aree colpite del corpo, piccole dosi possono essere introdotte in punti attivi speciali. Questa tecnica si chiama farmacopuntura (una varietà di agopuntura).
Un farmaci irritanti, riscaldanti e distratti viene utilizzato localmente per il trattamento del dolore, nonché per migliorare l'afflusso di sangue nell'area interessata.
Non è raccomandato l'uso di questi farmaci nella fase di esacerbazione della malattia.
Per migliorare la microcircolazione del sangue nell'area interessata per l'osteocondrosi della colonna cervicale, vengono utilizzati farmaci come la pentoxifillina, il dipiridamolo, l'acido nicotinico. Questi farmaci possono essere utilizzati sotto forma di compresse o iniezioni.
Oltre a migliorare le proprietà fluide del sangue, influenzano il flusso sanguigno periferico e stimolano il deflusso venoso - a causa di ciò, la nutrizione dei tessuti nervosi e ossei nella lesione della lesione migliora, l'edema e l'infiammazione diminuiscono.
I preparati di vitamina complessi sono generalmente prescritti per il trattamento durante il recupero (remissione). Il medico seleziona la combinazione ottimale di vitamine che migliorano la conduttività nervosa, mentre la gravità dei disturbi visivi e vestibolari diminuisce (quest'ultimo si riferisce, ad esempio, vertigini e sindrome a dondolo).
Assicurati di usare le vitamine B6 e B12, nonché A e C, che hanno un effetto antiossidante e rafforza la parete vascolare.
I condroprotettori sono uno strumento efficace per rallentare il processo patologico nella colonna cervicale. Impediscono la distruzione della cartilagine, riducendo così il dolore associato.